Formación académica en Florida

Inscripción

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Ficha médica

Dr. Fernando F. Murano

Consultorio privado, Gral. Lavalle 1950 PB, Florida, Vicente López

Solicitar turno al 4796-1239 o e-mail muranoconsultorios@gmail.com


Fecha:      /      / 

Nombre y apellido: ____________________________________________________________

Fecha de nacimiento: __________________________________________________________

Domicilio:______________________________________________________________________

Teléfono: _____________________ Celular: ________________________________________

E-mail: _________________________________________________________________________

Obra Social/ Prepaga: _____________________ Plan:_______________________________

En caso de emergencia llamar a: _______________________________________________

_________________________________________________________________________________

Examen médico

Tensión arterial: ______________ FC: _____________ Peso: ______ Talla:

Comentarios positivos del examen Físico:______________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

¿Consulta a otro/s profesional/es? _____________________________________________

¿Qué especialidades? __________________________________________________________

Tiene o ha tenido alguna de las siguientes condiciones:

Diabetes: ____

Problemas de corazón: ____

Cáncer: ____

Alergias: ____

Exfumador: ____

Sobrepeso: ____

ETS: ____

Hepatitis: ____

Hipertensión: ____

VIH/SIDA: ____

Fumador: ____

Asma: ____


¿Ha tenido recientemente alguna cirugía? ___ Motivo: _________________________

¿Ha sido recientemente diagnosticado con alguna enfermedad? ______________

Motivo: ________________________________________________________________________

¿Está embarazada? _______

¿Ha viajado recientemente? _________________ ¿A dónde?_______________________

¿Usa cinturón de seguridad? ___________________________________________________

¿Hace ejercicio? _______ ¿Cuál? _________________________________________________

¿Con qué frecuencia? __________________________________________________________

¿Bebe alcohol?______ ¿Cuánto? _________________________________________________

¿Ha recibido transfusiones de sangre o productos sanguíneos? _______________

¿Tiene antecedentes familiares de enfermedades? ____ ¿Cuáles? ______________

_________________________________________________________________________________

Enfermedades de la infancia: __________________________________________________

¿Está tomando medicamentos? ____ ¿Cuáles? _________________________________

Agregue cualquier comentario que pueda ser de utilidad para el médico: _____


APTO PARA REALIZAR EDUCACION FISICA Y DEPORTES COMPETITIVOS

Si

No (en este caso aclarar el motivo):




FIRMA MÉDICO                                                                          SELLO PROFESIONAL

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